合同会社みかん

私                    及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

1. 使用する目的・範囲

・介護保険事務または介護扶助事務

・事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する

・家族等への心身状況の説明

・介護保険または介護扶助の請求及び支払事務

・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談または届出等

・緊急時の警察・消防・医療機関等への情報提供

・関係する行政機関

1. 使用に当たっての条件

・個人情報の提供は、必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと

・事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと

1. 個人情報の内容

• 氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴，家族状況等事業者が居宅介護支援を行う為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報

• 認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）

• その他の情報

上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。

令和  　　年　　　　月　　　　日

事業所名　　　居宅介護支援事業所　ほがらか　

説明者　　　　松本　かおる　　　　　　　　　

ご利用者様　　　　　住所　東京都 練馬区　　 　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記代理人等　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

私                  及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

1. 使用する目的・範囲

・介護保険事務または介護扶助事務

・事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する

・家族背景・心身の状況説明

・介護保険または介護扶助の請求及び支払事務

・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談または届出等

・緊急時の警察・消防・医療機関等への情報提供

・関係する行政機関

1.  使用に当たっての条件

・個人情報の提供は、必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと

・事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと

1.  個人情報の内容

1. 氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴，家族状況等事業者が居宅介護支援を行う為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報

2. 認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）

3. その他の情報

上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。

令和　　　年　　　　月　　　　日

事業所名　　　居宅介護支援事業所　ほがらか

説明者　　　　松本　かおる　　　　　　　　　

ご家族様　　　　　　住所　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏名