契約書
様（以下、「利用者」と言います。）と居宅介護支援事業所ほがらか（以下、「事業者」と言います。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出が無い場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
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利用者の居宅を訪問し、利用者およびその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
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当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
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提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
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居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
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その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
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利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握を行います。（モニタリング）
※以下の要件を設けた上でテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを可能とさせていただきます。
・テレビ電話装置等の利用について文書により利用者より同意を得ること。
・サービス担当者会議等において以下に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
（1）利用者の心身の状態が安定していること。
（2）利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること。（家族のサポートがある場合も含む）
（3）テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること。
・少なくとも2月に1回は利用者の居宅を訪問すること。
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居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
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利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への援助）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 事業者は、利用者が他の居宅介護支援事業者を利用する場合その他利用者からの申し出があった場合には、当該利用者に対し、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書類を交付するものとします。
第１１条（料金）
1 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、重要事項説明書の記載のとおりとします。ただし法定代理受領により事業者の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払らわれる場合、ご利用者の自己負担はありません。
2 前項の料金規定は関係法令及び告示・通達等に基づいて定められるため、計画期間中に関係法令及び告示・通達等が改定（以下、「本改訂」といいます。）された場合には、本改訂後の金額を適用とし、本改訂後もこの契約は有効に存続するものとします。
第１２条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
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ご利用者が介護保険施設に入所した場合
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ご利用者の要介護認定区分が、要支援、非該当（自立）と認定された場合
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ご利用者が死亡した場合
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ご利用者が当事業所以外の居宅介護支援事業所を記載した届出書を保険者に届出された場合
第１３条（秘密保持及び個人情報利用同意）
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者はご利用者およびその家族に関する個人情報について次の各号の目的に限り使用いたします。ただし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。また、事業所は個人情報を使用した場合、その内容を記録いたします。
①サービスを円滑に提供する為に実施されるサービス事業者との連絡調整、ケアプランの作成、事業所とのサービス担当者会議等における資料
②個人が特定されない形態での公的統計の資料や学術上の資料
③サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査
④提供したサービスに対する請求業務などの介護保険事務での利用
⑤サービス提供に係わる、事業所等の管理運営業務での利用
⑥ご利用者からの依頼に基づいた適正な居宅サービスを提供する為の、他の居宅サービス事業者や居宅介護支援との連携（サービス担当者会議）、照会への回答
⑦ご利用者からの依頼による住宅改修工事・福祉用具貸与のための委託業者との連携
⑧家族への心身の状況説明や緊急を要する場合の医師への連絡
⑨行政機関等からの要求で、法令上応じることが義務付けられている事項に関する利用
⑩損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
⑪ご利用者からの依頼に基づいた各種サービスを提供するための利用
⑫事業者からのサービス・介護保険内外の社会資源活用に関する情報提供のご案内をするための利用
⑬事象者からのサービス向上を目的としたアンケート依頼をするための利用
⑭事業者の責任において委託先（顧客情報管理システムの開発保持業者・コールセンター運営業者等）を適正に管理することを条件として事業者業務を外部に委託する場合
⑮地域包括ケアの実現を目指して、事業者の提携先在宅医療機関及び日常生活支援サービス事業者との連携
⑯ご利用者のご家族・成年後見人・任意後見人・その他法廷代理人・任意代理人への必要な連絡及び連携
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（信義誠実の原則）
１ ご利用者と事業者は、信義に従い誠実に本契約を履行します。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 年 月 日
契約者氏名
事業者
事業者名 居宅介護支援事業所 ほがらか
事業所番号 １３７２０１４４４７
住所 東京都練馬区東大泉7-31-21 ｼｬｲﾆｰﾊｳｽ102
電話番号 ０３－６９０４－６２２４
代表者名 松本 かおる
利用者
住所 練馬区
利用者氏名
代理人
住所
代理人氏名
続柄